CONTOH ASKEB KEHAMILAN SOAP

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL NY. A USIA 25 TAHUN G1 P0 A0  

USIA KEHAMILAN 12 MINGGU DENGAN KEHAMILAN NORMAL

PADA TRIMESTER PERTAMA DI BPM ENY NURYANTI

TEMANGGUNG

Pengkajian

Tanggal	:	20 April 2014
Jam	:	15.00
Tempat	:	BPM Eny Nuryanti
Nama Mahasiswa	:	Eny Nuryanti

A.    DATA SUBYEKTIF

1.      Identitas

Nama Ibu	: Ny. A		Nama Suami	: Tn. S
Umur	: 25 th		Umur	: 26 TH
Agama	: islam		Agama	: islam
Suku/ bangsa	: jawa/ Indonesia		Suku/ bangsa	: jawa/ Indonesia
Pendidikan	: SMA		Pendidikan	: SMA
Pekerjaan	: IRT		Pekerjaan	: Swasta
Alamat	: Mungseng 01/04		Alamat	: Mungseng 01/04

2.      Alasan Datang

Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya

3.      Keluhan Utama

Ibu mengatakan sedang merasa sehat tidak ada masalah

4.      Riwayat Perkawinan

a.	Status Perkawinan	:	Sah
b.	Usia Kawin	:	24 tahun
c.	Kawin ke	:	Pertama
d.	Lama Kawin	:	1 tahun

5.      Riwayat Kesehatan

a.       Riwayat Kesehatan yang Lalu

1.)    Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti TBC, Hepatitis, Campak, HV/AIDS

2.)    Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit keturunan seperti asma, jantung, diabetes, hipertensi

b.      Riwayat Kesehatan Sekarang

1.)    Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit menular seperti TBC, HEPATITIS, Campak, HIV/AIDS

2.)    Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit keturunan seperti asma, jantung, diabetes, hipertensi

c.       Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu mengatakan keluarga tidak pernah menderita penyakit menular seperti TBC, Hepatitis, Campak, HIV/AIDS dan penyakit keturunan seperti asma, jantung diabetes, maupun hipertensi

6.      Riwayat Obstetri Ginekologi

a.       Riwayat Menstruasi

Menarche	:	12 tahun
Siklus	:	28 hari
Lama	:	7 hari
Jumlah	:	3-4 kali ganti pembalut
Keluhan	:	Tak ada
HPHT	:	25 Januari 2014

b.      Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu

Ibu mengatakan ini adalah kehamilan pertamanya

c.       Riwayat Kehamilan Sekarang

Hamil ke	:	1
Umur Kehamilan	:	12 minggu
HPL	:	2 November 2014
Rencana Persalinan	:	Di bidan

7.      Riwayat KB

Ibu mengatakan belum pernah menggunakam KB apapun 

8.      Pola Kebiasaan Sehari-hari

Pola kebiasaan		Sebelum hamil	Selama hamil	Keluhan
a.       Nutrisi Makan dan minum	:	Makan 3 kali/ hari, nasi, lauk pauk, sayur. Minum 8 gelas air putih, teh manis	Makan 3-4 kali/ hari, nasi, lauk pauk, sayur, sedikit ngemil. Minum 8 gelas air putih, teh manis, dan susu	Tak ada masalah
b.      Eliminasi BAB BAK	: :	2-3 kali, padat, berwarna kecoklatan 7-8 kali, banyak,warna jernih	1 kali, agak lembek, kuning kecoklatan 6-7 kali, banyak, warna jernih kadang agak kuning	Tak ada masalah
c.       Aktivitas	:	Melakukan pekerjaan rumah tangga	Melakukan pekerjaan rumah tangga seperti biasa, namun mengurangi kerja berat	Tak ada masalah
d.      personal hygiene	:	Mandi 2 kali/hari, gosok gigi 2 kali, keramas 3 kali seminggu, ganti baju 2 kali	Mandi 2 kali/hari, gosok gigi 2 kali, keramas 3 kali seminggu, ganti baju 2-3 kali	Tak ada masalah
e.       istirahat	:	Tidur siang kadang-kadang, tidur malam 7-8 jam	Tidur siang 1-2 jam tidur malam 7-8 jam	Tak ada masalah
f.       pola seksual	:	3-4 kali dalam seminggu	1-2 kali dalam seminggu	Tak ada masalah

9.      Data Psikososial, Kultural dan Spritual

a.       Psikososial

Ibu mengatakan kehamilan ini sudah direncanakan dan dinantikan

b.      Kultural

Ibu mengatakan pengambilan ke[utusan dilakukan secara musyawarah

c.       Spititual

Ibu mengatakan taat dalam menjalankan ibadah sholat 5 waktu

10.  Data Pengetahuan Klien

11.  Ibu mengatakan belum begitu paham dengan kehamilan karena baru pertama kali

12.  Lingkungan

Lingkungan tempat tinggal	:	Bersih dan rapi, jauh dari keramaian
Tinggal bersama	:	Suami
Jenis tempat tinggal	:	Bangunan permanen

B.     DATA OBYEKTIF

1.      Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum	:	Baik
Kesadaran	:	Compos mantis/ sadar penuh
Tekanan Darah	:	110/80
Nadi	:	82 kali/ menit
Suhu	:	36,5 ‘C
Pernafasan	:	20 kali/ menit
Berat Badan	:	50 kg
Tinggi Badan	:	160 cm
Lingkar Lengan Atas ( lila)	:	24 cm

2.      Status Present

a.       Kepala 1.      Rambut 2.      Muka 3.      Mata 4.      Mulut 5.      Hidung 6.      telinga	: : : : : :	warna hitam mengkilat, tidak ada ketombe, tida rontok simetris, tidak odema, tidak pucat simetris, sclera bening, konjungtiva merah muda, tidak ada kelainan mata simetris, bersih, tidak pecah-pecah, tidak sariawan, gigi rapi dan bersih dan tidak berlubang simetris, tidak ada polip, tidak keluar lender/ cairan simetris, bersih, tidak ada OMA/OMP, tidak ada kelainan
b.      Leher	:	Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada limfadenitis
c.       Dada	:	Simetris, kulit normal tidak kering
d.      Payudara	:	Simetris, tidak ada benjolan, areola kehitaman, belum ada pengeluaran ASI
e.       Perut	:	Normal, tidak ada bekas luka operasi/ jahitan
f.       Punggung	:	Normal, tidak ada kelainan bentuk tulang
g.      Genetalia	:	Tidak oedema, tidak ada varises, tidak ada pembengkakan kelenjar bartholini
h.      Anus	:	Tidak ada haemoroid
i.        Ekstremitas 1.      Atas 2.      Bawah	: :	Simetris, jari tanagn normal, tidak oedema, telapak tangan tidak pucat Simetris, jari kaki normal, tidak oedema, tidak ada kelainan bentuk, reflek patela +

3.      Status Obstetri

a.       Inspeksi 1.      Muka 2.      Mamae 3.      Perut	: : :	Tidak ada cloasma gravidarum Payudara membesar, putting menonjol, areola kehitaman Ada linea nigra, tidak ada striae gravidarum
b.      Palpasi TFU	:	3 jari  diatas simpisis
c.       Auskultasi 1.      DJJ	:	Belum terdengar

4.      Pemeriksaan Penunjang

PP Test                  : positif, tanggal

5.      Pemeriksaan Panggul Luar

Tidak dilakukan

C.     ASSESSMENT

Ny. A G1P0A0 Usia 25 tahun Umur Kehamilan 12 Minggu dengan Kehamilan Normal pada Trimester Pertama

Dasar

a.       Subyektif

1.      Ibu mengatakan bernama Ny A, usia 25 tahun

2.      Ibu mengatakan hamil pertama kali

3.      Ibu mengatakan menstruasi terakhir pada tanggal 25 Januari 2014

b.      Obyektif

1.      Inspeksi

1.)    Muka         : tidak ada cloasma gravidarum         

2.)    Mamae      : payudara membesar, puting menonjol, areola menghitam

3.)    Perut          : ada linea nigra

2.      Palpasi

1.)    TFU           : 3 jari  diatas simpisis

c.       Pemeriksaan penunjang

PP Test positif tanggal 5 Februari 2014

D.    PLANNING

1.      Memberitahu hasil pemeriksaan bahwa kondisis kesehatan ibu dan janinnya dalam keadaaan sehat. Tekanan darah ibu 110/80 termasuk normal, berat badan 50 kg, dan denyut jantung belum terdeteksi bukanlah hal yang membahayakan karena memang belum jelas dan ibu tidak perlu khawatir.

Evaluasi : ibu tahu kondisi kesehatannya dan merasa senang

2.      Memberikan KIE pada ibu tentang tanda bahaya pada kehamilan yaitu perdarahan tiba-tiba dari jalan lahir, rasa pusing yang hebat disertai nyeri, nyeri perut yang hebat, muntah-muntah sehingga ibu tidak mau makan. Memberitahu ibu untuk segera menghubungi bidan dan memeriksakan diri jika mengalami hal di atas.

Evaluasi : ibu mengerti tentang tanda bahay pada kehamilan dakan akan periksa jika mengalaminya

3.      Memberikan KIE tentang makanan bergizi pada ibu, seperti nasi, lauk pauk tahu, tempe, ikan, telur, daging, keju, sayur mayur dan serat serta buah.

Evaluasi : ibu sudah mengerti dan akan memperbanyak variasi menu makannya

4.      Memberitahu pada ibu pantangan selama hamil yaitu :

a.       Tidak mengkonsumsi makanan dan minuman yang pahit, membuat perut mulas atau panas, seperti sawi pahit, kopi, petai, durian, tape, nanas, daun singkong, jengkol, minuman soda, dll

b.      Tidak boleh minum jamu, minuman berakohol, dan merokok

c.       Tidak mengkonsumsi makanan dan minuman yang berpengawet seperti mi instan dan minuman kaleng

d.      Kurangi konsumsi gula dan garam

e.       Tidak boleh memijat bagian perut/ ,kandungan

f.       Hindari kegiatan yang menyakitkan seperti perawatn wajah dan kurangi kerja berat

g.      Tidak boleh sembarangan minum obat, harus dengan pengawasan bidan atau dokter

Evaluasi : ibu sudah tahu dan mengerti tentang pantanagn yang tidak boleh dilakukan selama hamil

5.      Menganjurkan ibu dan suami untuk membaca dan mempelajari buku KIA yang diberikan supaya pengetahuan ibu tentang kehamilan bertambah

Evaluasi : ibu akan sering membaca buku KIA dirumah

6.      Memberikan vitamin pada ibu berupa asam folat untuk kecerdasan janin dan tablet besi Fe untuk memenuhi kebutuhan zat besi harian ibu untuk mencegah anemia selama hamil, dengan aturan minum sehari 1 kali minum..

Evaluasi : ibu mengerti dan tahu aturan minum vitaminnya

7.      Memberitahu ibu untuk kontrol kehamilan 1 bulan lagi atau sebelum 1 bulan jika ibu mengalami masalah kesehatan / keluhan segera periksa.

Evaluasi : ibu tahu kapan harus kontrol ke bidan

		Temanggung,   20 April 2014
		Praktikan Eny Nuryanti NIM : AKU.
	Mengetahui,
Pembimbing Akademik		Pembimbing Lahan