REKAM MEDIK/ DOKUMENTASI

REKAM MEDIK /DOKUMENTASI

Pencatatan pada setiap asuhan yang diberikan pada ibu dan / bayinya harus dilakukan. Jik aasuhan tidak dicatat, dapat dianggap bahwa hal tersebut tidak dilakukan. Pencatatan adalah bagian penting dari proses membuat keputusan klinik karena memungkinkan penolong persalinan untuk terus menerus memeperhatikan asuhan yang diberikan selama proses persalinan dan kelahiran bayi. Mengkaji ulang catatan memungkinkan untuk menganalisa data yang telah dikumpulkan dan dapat lebih efektif dalam merumuskan suatu diagnosis dan membuat rencana asuhan atau perawatan bagi ibu ata bayinya. Partograf adalah bagian terpenting dari proses pencatatan selama persalinan.

Pencatatan rutin penting karena :

·         Dapat digunakan sebagai alat bantu untuk membuat keputusan klinik dan mengevaluasi apakah asuhan atau perawatan sudah sesuai dan efektif, mengidentifikasi kesenjangan pada asuhan yang diberikan dan untuk membuat perubahan dan peningkatan pada rencana asuhan atau perawatan

·         Dapat digunakan sebagai tolok ukur keberhasilan proses membuat keputusan klinik

·         Merupakan catatan permanen tentang asuhan, perawatan dan obat yang diberikan

·         Dapat dibagikan di antara para penolong persalinan. Hal ini penting jika ternyata rujukan memang dieprlukan karena hal ini berarti lebih dari satu penolong persalinan akan memberikan perhatian dan asuhan pada ibu atau bayi baru lahir

·         Dapat mempermudah kelangsungan asuhan dari satu kunjungan ke kunjungan berikutnya

·         Dapat digunakan untuk penelitian atau studi kasus

·         Diperlukan untuk memberi masukan data statistic nasional dan daerah, termasuk catatan kematian dan kesakitan ibu/ bayi baru lahir

Aspek-aspek penting dalam pencatatan termasuk :

1.         Tanggal dan waktu asuhan tersebut diberikan

2.        Identifikasi penolong persalinan

3.       Paraf atau tanda tangan ( dari penolong persalinan ) pada semua catatan

4.       Mencakup informasi yang berkaitan secara tepat, dicatat dengan jelas, dan dapat dibaca

5.       Suatu system untuk memelihara catatan pasien sehingga selalu siap tersedia

6.       Kerahasiaan dokumen-dokumen medis

Ibu harus diberikan salinan catatan ( catatan klinik antenatal, dokumen rujukan,dll ) beserta panduan yang jelas mengenai :

1.         Maksud dari dokumen tersebut

2.        Kapan harus dibawa

3.       Kepada siapa harus diberikan

4.       Bagaimana menyimpan dan mengamankannya, baik di rumah atau selama perjalanan ke tempat rujukan

INGAT!!! ·         Catat semua data, hasil pemeriksaan, diagnosis, obat-obatan, asuhan perawatan, dll ·         Jika tidak dicatat, dianggap bahwa asuhan tersebut tidak dilakukan ·         Pastikan setiap parograf bagi setiap pasien telah diisi dengan lengkap dan benar